ОСМС: мифы и реальность

26.05.2022, 02:16 kazpravda.kz

К системе обязательного медицинского страхования у казахстанцев немало вопросов. Мы их обобщили и задали заместителю председателя правления НАО «Фонд социального медицинского страхования» Ильясу Мухамеджану.– Одна из частых претензий заключается в том, что кто-то ходит в поликлиники раз в год, а отчисления делает регулярно. Люди возмущены, что их деньги идут на лечение других, и просят направлять неиспользованные ими средства на профилактические, оздоровительные процедуры, путевки в санатории или возвращать на индивидуальные счета. Поясните этот момент, пожалуйста.– В первую очередь хотелось бы уточнить, что система ОСМС не является накопительной, не предусматривает персональных счетов и работает по принципу солидарности. Это когда все три участника системы медстрахования несут солидарную ответственность через взносы в фонд: гражданин – за свое здоровье, работодатель – за своих работников, а государство – за социально уязвимые категории населения. По сути, это принцип взаимовыручки – осуществлять взносы за тех, кто пока не может этого делать, но болеет.Такой солидарный подход есть не во всех странах. Например, в США, где одна из лучших систем здравоохранения, но при этом она и самая дорогая, даже наличие страхового пакета не освобож­дает от доплат.Мы же провозгласили социальное государство, и принцип солидарности оправдан. Каждый участник системы ОСМС при обращении в медицинскую организацию получает весь спектр необходимых услуг – от консультативно-диагностических до лечения и операций, вне зависимости от внесенных в систему платежей и стоимости этих медуслуг.Да, кому-то это может не нравиться. Но если бы система пре­дусматривала индивидуальные счета, многие граждане были бы сильно ограничены в объеме получаемых услуг и ущемлены в своих правах на доступную и качественную плановую медицинскую помощь. Иными словами, пациенты обращались бы в медицинские организации в экстренном порядке с запущенными заболеваниями и осложнениями.Отвечу на вопрос, почему я должен платить взносы, если не посещаю поликлинику. Во-первых, потому что эти взносы являются обязательными согласно Закону «Об ОСМС» и подлежат ежемесячной уплате. Во-вторых, ОСМС дает доступ к огромному пакету плановых медуслуг, в том числе дорогостоящих, за которые раньше пациентам приходилось платить.Возьмите минимальный набор биохимического анализа крови, который обходится пациенту в 8 тысяч тенге. Кому-то нужно сдать анализы на гормоны щитовидной железы и другие – это около 10 тысяч. Исключить дефицит витаминов и микроэлемен­тов – еще столько же. Мало кто задумывается, но только на анализы у вас уйдет от 20 до 40 тысяч. И это мы еще не говорим об УЗИ, МРТ, КТ, ФГДС и других исследованиях, которые обходятся от 5 до 35 тысяч. Стоимость высокотехнологичных услуг может варьироваться от 600 тысяч до 6 миллионов. Зачем платить из собственного кармана, когда все это можно получать за счет ОСМС?Кстати, то же направление в санаторий можно получить за счет ОСМС, но как реабилитацию по медицинским показаниям. Хочу также обратить внимание, что для работоспособного населения в целях диагностики распространенных заболеваний – артериальная гипертензия, онкология, ишемическая болезнь сердца – предусмотрены скрининговые обследования в определенные возрастные периоды.Действующий тарификатор медуслуг включает свыше двух тысяч методов диагностики. И все это доступно застрахованным гражданам при наличии показаний. Разве не выгодно?Как показывает практика, почти все застрахованные граж­дане так или иначе пользуются возможнос­тями ОСМС. Так, в 2020 году было проведено более 29 миллионов приемов узких специалистов, а в 2021-м – уже 35 миллионов. Вдвое больше проведено диагностических исследований. В результате система позволила застрахованным экономить: доля карманных расходов населения на здравоохранение в общем объеме текущих расходов снизилась с 33,8% до 27,5% в 2020 году.Повторюсь, персональных счетов в системе медстрахования не предусмотрено, все взносы и отчисления распределяются не в индивидуальном порядке, а по солидарному принципу.– Итак, все наши взносы фонд направляет на закуп медицинских услуг и их оплату по факту. Но как быть с претензиями тех же застрахованных, которые не могут получить помощь: очереди к узким специалистам приходится ждать неделями, направления на дорогостоящие анализы получить сложно, за любой бумажкой нужно обязательно записываться к терапевту? Причем за деньги можно, а по ОСМС нельзя.– Фондом ежедневно проводится большая работа по поддержке пациентов и обеспечению обратной связи через такие официальные каналы, как мобильное приложение Qoldau 24⁄7, сайт fms.kz и единый контакт-центр 1406. Анализируя поступающие к нам обращения, мы понимаем, что в ряде случаев действительно страдает организация медицинской помощи на местах. Например, в 2020 году из 720 тысяч обращений 7,8 тысячи были жалобы на работу медорганизаций. В 2021-ммы получили уже 863 тысячи обращений, из которых более 15 тысяч – жалобы, связанные с недополучением помощи или получением некачественной медицинской помощи.Но здесь важно еще определить компетенции всех участников процесса. Политику в сфере здравоохранения, а также правила и стандарты оказания медицинской помощи определяет уполномоченный орган, то есть Министерство здравоохранения. На местах их уже реализуют управления здравоохранения и медицинские организации.Фонд страхования является оператором финансовых средств для оплаты медуслуг. При этом оказанные услуги принимаются к оплате только после проведения мониторинга качества медицинской помощи. То есть работа фонда начинается тогда, когда пациент завершил процесс лечения и требуется проведение экспертизы – правильно ли его пролечили, полный ли объем услуг предоставили.В случае жалобы со стороны пациентов эксперты фонда могут подключиться и в самом начале процесса, обеспечив тем самым полноценность маршрута и оказание медицинской помощи по принципу «здесь и сейчас». В первом квартале этого года проведено 468 внеплановых мониторингов, по результатам выявлено 45 тысяч дефектов, медорганизации оштрафованы на 4,3 миллиарда тенге.За прошлый год мы выявили более миллиона дефектов на сумму 27,5 миллиарда. Причем 63% из них – это несоответствия в зафиксированных записях медицинских данных пациентов, попросту «приписки», когда по незнанию или ошибке ряд мед­организаций или врачей заполняют больше того, чем сделали. По каждому случаю проводится тщательная проверка, и если факт подтверждается, к больнице применяются штрафные санкции.Я сам врач, выходец из семьи врачей, поэтому верю в то, что намерение и деяние врача направлено в первую очередь на благо пациента. Но случаи бывают разные – может быть человеческий фактор, нельзя исключать и сбои в информсистемах.Что касается самого процесса оказания медицинской помощи, надо различать понятия плановости и экстренности. В первом случае, согласно единому классификатору дефектов, застрахованный пациент не должен ожидать медуслугу на амбулаторном уровне свыше 10 дней. Иначе это будет расцениваться фондом как несвоевременно оказанная медицинская помощь, и к медорганизации будут применены соответствующие меры экономического воздействия. Во втором случае, при неотложных состояниях, необходимая медицинская помощь должна быть оказана пациенту незамедлительно и вне зависимости от того, застрахован он или нет.Система медстрахования значительно расширяет права и возможности пациентов. Если раньше можно было пройти бесплатное обследование только в определенной поликлинике и, соответственно, приходилось долго ждать, то сегодня можно обратиться за консультацией узкого специалиста или диагностическим обследованием в частную клинику, которая является прямым поставщиком фонда, даже если она находится в другом городе.В настоящее время поставщиками фонда числятся 1 389 мед­организаций, 717 из них частной формы собственности. Таким образом реализованы право свободного выбора врача, принцип «деньги следуют за пациентом» и обеспечивается оплата оказанных медуслуг поставщиками независимо от форм собственности.Если вести речь о том, почему запись к узким специалистам осуществляется через участкового врача, то, согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи, ему определена первоочередная роль. Врач первичной медико-санитарной помощи устанавливает предварительный диагноз, определяет необходимые методы обследования, может экстренно госпитализировать пациента, при необходимости – направить на консультацию, выписать рецепты на бесплатные лекарства, поставить на диспансерный учет. Это помогает снизить очередность на прием к узким специалистам, которых и так не хватает, и сократить количество необоснованных обращений к ним. Существуют ситуации, когда запись к специа­листу не потребуется.– Давайте разберемся, какие же суммы казах­станцы тратят на ОСМС, а то многие убеждены, что платят «миллионы».– Миллионы в систему, конечно же, никто не платит. Согласно статье 29 Закона «Об ОСМС», ежемесячный доход, принимаемый для исчисления взносов, должен исчисляться по сумме всех видов доходов физического лица. Но не должен превышать 10-кратный минимальный размер заработной платы, установленный на соответствующий финансовый год.Есть предел для отчислений – для работодателя он равен 3% от 10 МЗП, или 18 тысяч тенге, для взносов работников – 2% и сос­тавляет 12 тысяч в месяц. То есть любой работающий гражданин вносит в систему медстрахования максимум 144 тысячи тенге в год.При зарплате 600 тысяч тенге (10-кратный МЗП) платежи будут удержаны только с этой суммы, не больше. Если человек работает в двух местах и в совокупности получает свыше 600 тысяч, он должен предоставить одному из работодателей справку о том, что с него уже удерживаются платежи на ОСМС в другом месте. Эти требования не распространяются на самостоятельных и самозанятых плательщиков, которые платят фиксированные взносы.В Казахстане застраховано 82,5% населения. За 11,7 миллио­на граж­дан взносы на ОСМС отчисляет государство. Основную долю плательщиков составляют наемные работники – 4,7 миллиона человек, котор